подробности

No Image



§ 1. Феномен аутодеструктивного поведения

Рейтинг:   / 1
ПлохоОтлично 
В русском языке самостоятельный термин «самоубийство» появился в 1704 г. в «Лексиконе треязычном», который был составлен наставником славяно-греко-латинской школы, редактором первой русской газеты и директором Московской типографии Федором Поликарповым-Орловым. В подготовке этого словаря принимали участие местоблюститель патриаршего престола митрополит Стефан (Яворский) и бывшие учителя упомянутой выше школы братья Иоаникий и Софроний Лихуды. Понятия же, отражающие факт убийства самого себя, существовали задолго до возникновения этого слова. В Кормчей книге - сборнике правил православной церкви, применявшихся на Руси со времени принятия христианства и до начала XVIII в., - говорится: «Аще кто сам себя убьет или заколет, или удавит, приношение не принесется за него, токмо аще не будет воистину ум погубил».
Термин «суицид» впервые был использован в книге Томаса Боауна «Religio Medici», написанной в 1635 г. и напечатанной в 1642 г. Однако, по данным отдельных авторов, этот термин появился уже в XII в. Несмотря на то, что в 1651 г. он уже был в Оксфордском словаре, на протяжении достаточно длительного времени (до середины XVIII в.) термин «суицид» практически не фигурировал в литературе. В «Лексиконе треязычном» термин «самоубийство» переводится не как суицид, а как сознательное убийство самого себя (homicidum mann Propria cedes manu propria). В библиографических работах по суицидологии фигурируют термины «self-homicide» (Biodavatos, 1644) и «self-murder» (Pellicanicidium, 1655; Watt, 1755). Таким образом, такое понятие, как самоуничтожение, применявшееся в английском языке, употребляющееся в русской и немецкой (Selbstmord) литературе до настоящего времени, обозначает, что смерть человека наступила в результате его собственных действий по убийству самого себя.
Приведенная выше терминология в значительной степени отражает отношение общественного сознания (в первую очередь религиозного) к добровольному прекращению человеком собственной жизни. Относительно нейтральное слово «суицид» сменило терминологию обвинительного характера, связанного с нарушением одной из главных христианских заповедей «Не убий!».
Термин «суицидология» впервые появился в русской научной литературе еще в конце XIX в. (П.Г.Розанов, 1891), а на Западе, по данным одного из виднейших суицидологов современности Э.Шнейдмана, - только в 1929 г. (Э.Шнейдман, 1971). Реальное становление суицидологии как комплексной мультидисциплинарной науки по изучению аутодеструктивного поведения произошло в середине XX в. [74].
Аутодеструктивное поведение - разновидность девиантного поведения, характеризующаяся поступками, угрожающими развитию и целостности личности субъекта поведения. В структуру аутодеструктивного поведения входят: 1 - суицид, 2 - парасуицид, 3 - аутоагрессия, не связанная с суицидом и имеющая другие мотивационные составляющие.
Суицид - действия человека, имеющие целью ясно осознаваемое намере-ние прекращения собственной жизни. Важнейшие критерии, отличающие самоубийство от сходных с ним явлений, впервые выделены Э.Дюркгеймом в труде «Самоубийство» (1897 г.): наличие осознаваемого намерения и конкретных действий (бездействия), непосредственно приводящих к смерти. Предложенные Э.Дюркгеймом критерии самоубийства могут служить отправным пунктом для изучения и дифференциации любого рода аутодеструктивных действий, направленных как на прекращение дальнейшей жизни, так и имеющих другие цели отдельных поступков и поведения в целом [22].
Решающий критерий Э.Дюркгейма для определения самоубийства - наличие намерения прекращения собственной жизни - позволяет с достаточной уверенностью проводить это разграничение. Констатация наличия намерения прекращения собственной жизни в случае любых аутоагрессивных действий позволяет ограничить круг явлений, определяемых понятием «покушение на самоубийство». В этом случае не рассматриваются как суициды множество операционально совпадающих с этим феноменом актов поведения. Там, где это намерение заведомо отсутствует, а поведение человека определяется другими мотивами, исключается и наличие суицида [22].
При психических заболеваниях достаточно часто констатируется покушение на самоубийство или несчастный случай. При психических расстройствах с выраженной психотической симптоматикой (типа галлюцинаторно-бредовых переживаний) суицидальный акт может осуществляться в условиях как произвольной, так и непроизвольной реализации суицидальных намерений.
В первом случае суицид определяется отношением больного к ситуации, создаваемой болезненными переживаниями, носящими для него реальный характер (угроза жизни, преследование и прочее). Выход из ситуации, по его мнению, возможен только через самоубийство. Непроизвольная мотивация связана с наличием императивных галлюцинаций соответствующего содержания, психических автоматизмов и других психопатологических феноменов, непосредственно определяющих действия больного по прекращению собственной жизни. В любом случае суицидологическая оценка случившегося здесь важна и с точки зрения диагностики, и для профилактики возможного повторения суицида.
От других видов насильственной смерти (убийство, несчастный случай) самоубийство отличается наличием прямого умысла на прекращение жизни и обязательным совпадением субъекта действий и потерпевшего.
Основной критерий выделения самоубийства из всех аутоагрессивных действий - наличие намерения прекращения жизни. Однако степень осознания этого намерения может существенно различаться: от ясно осознаваемой цели покончить жизнь самоубийством (с возможной борьбой суицидальных и антисуицидальных тенденций) до импульсивного акта или аффективного состояния, в рамках которых возникновение действий, направленных на самоубийство, может не осознаваться субъектом. В отдельных случаях, совершая действия, заведомо приводящие к смерти при отсутствии постороннего вмешательства, человек не может определить характер мотивов, лежащих в их основе.
Наиболее свободное и последовательное распространение суицидальных феноменов на самые различные моменты жизни и поведения человека отмечается в работах Карла Меннингера, одного из выдающихся суицидологов современности, президента Американской ассоциации психоанализа. В соответствии с концепцией 3. Фрейда о существовании инстинктов жизни и смерти К.Меннингер называет их конструктивными и деструктивными тенденциями личности - каждый человек предрасположен к самоуничтожению. Когда же воедино сводится целый ряд обстоятельств и факторов, это приводит к самоубийству.
Руководствуясь этим подходом, К.Меннингер в каждом из разделов сво-ей книги «Война с самим собой» [45] анализирует различные формы саморазрушающего поведения и три составляющих самоубийства:
- желание убить;
- желание быть убитым;
- желание умереть.
В первых двух составляющих предполагается наличие элемента жестоко-сти, в то время как «процесс умирания сопровождается добровольной сдачей жизненных позиций... кроме того, тяга к смерти может принимать различные формы, подобно тому как это происходит с другими упомянутыми побуждениями» [45]. К.Меннингер считает, что в целом самоубийство можно квалифицировать как специфический вид смерти, подразумевающий три неотъемлемых элемента: умирание, убийство и жертва убийства. Каждый из этих элементов требует детального анализа, ибо представляет как сознательные, так и бессознательные мотивы. Одновременное наличие всех трех элементов, как правило, приводит к трагическим последствиям, а отсутствие какого-либо компонента или их временная разнесенность обусловливает относительно более «мягкие» формы аутоагрессивного поведения.
Выделение трех обязательных составляющих самоубийства - это не про-сто «игра разума», своеобразный мысленный конструкт в рамках развиваемых автором положений, но и возможная отправная точка для анализа некоторых сторон суицидального поведения. К.Меннингер считает, что анализ глубинных мотивов самоубийства подтверждает гипотезу о нескольких факторах, толкающих человека на крайность. Самоубийство возникает в тех случаях, когда стечение обстоятельств, при которых примитивные инстинкты саморазрушения и желание убить проявляются во взаимодействии с более сложными мотивировками, что значительно усиливает тенденцию к самоуничтожению. Естественно, эти представления могут быть соотнесены и с многочисленными феноменами, связанными с саморазрушающим поведением, рассматриваемым автором в рамках так называемого «хронического суицида».
Еще ранее Э.Дюркгейм [22] назвал подобного рода аутодеструктивное поведение «символическим суицидом». В современном понимании саморазрушающее поведение выступает как совершение любых действий, над которыми у человека имеется реальный или потенциальный волевой контроль, способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти. Термины, характеризующие так называемое непрямое самоубийство, весьма многочисленны: «частичное», «полунамеренное», «полупреднамеренное», «скрытое», «бессознательное суицидальное поведение» или «суицидальный эквивалент». Во всех случаях непрямого самоубийства люди совершают действия, направленные на саморазрушение или причинение себе вреда при отрицании стремления к этому. Внешне смерть в подобных случаях всегда кажется случайной.
В то же время существует точка зрения, в соответствии с которой к об-ласти суицидологии как науки относятся только завершенные суициды и поку-шения на самоубийство. Истинность суицидальных намерений и серьезность предпринимаемых действий по прекращению жизни - это основные признаки суицида. Только там, где есть объективная опасность для жизни, поведение должно считаться суицидальным. Между суицидальными мыслями и конкретными действиями лежит огромная пропасть. Приведенные выше положения, ограничивающие понятие «суицид» достаточно четкими критериями, развивал швейцарский суицидолог Р.В.Шнайдер (1954). По мнению отдельных исследователей, только летальный исход, безусловно, подтверждает истинность суицидальных намерений, поэтому объектом суицидологии должны являться только завершенные суициды (М.Холбвотч, 1930).
Приведенные выше две крайние точки зрения на понимание границ суицидальных феноменов (любые формы аутодеструктивного поведения и даже соматических заболеваний и только завершенные самоубийства) отражают сложность оценки очень многих явлений, смыкающихся с суицидом в его классическом понимании. Для последнего обязательным является наличие истинного намерения прекращения жизни. Однако оценка «истинности» этого намерения в действительности нередко оказывается далеко не простым делом, особенно в случаях как раз завершенного самоубийства. И даже при покушении на самоубийство не всегда удается дать адекватную объективную оценку намерениям суицидента. Так называемый «истинный» суицид в силу самых различных причин и обстоятельств может не привести к тяжелым последствиям, а демонстративно-шантажное поведение, при котором заведомо нет намерения прекращения жизни, может закончиться трагически.
Еще в начале XIX в. один из основоположников научной психиатрии Ж.Эскироль отмечал, что «тот, кто, внимая только голосу благородства и великодушия, подвергает себя заведомой опасности или же неминуемой смерти во имя закона, веры или спасения своей родины, не может называться самоубийцей». Однако автор, как и большинство психиатров его времени, отстаивал, мягко выражаясь, несколько упрощенную точку зрения на самоубийство, которая сводилась к тому, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на свою жизнь и что «все самоубийцы - душевнобольные люди». Отсюда понятно стремление Эскироля вывести из разряда душевнобольных лиц, добровольная смерть которых никак не могла быть объяснена наличием психического расстройства. Но, как писал Э.Дюркгейм, «между смертями, внушенными исключительно великодушием, и смертями, вызванными чувствами менее возвышенными, не существует резкой границы... И если первые из этих случаев называть самоубийством, то почему бы не квалифицировать таким же образом и вторые»[22].
В наши дни суицидальное поведение не рассматривается как однозначно патологическое. В большинстве случаев это поведение психически нормально-го человека. В то же время распространена точка зрения на суицид как на крайнюю точку в ряду взаимопереходящих форм аутодеструктивного поведения.
Суицидальное поведение - осознанные действия, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В структуре рассматриваемого поведения выделяют суицидальные действия, суицидальные мысли, суицидальные намерения, суицидальные высказывания, суицидальные идеи. Таким образом, суицидальное поведение реализуется одновременно во внутреннем и внешнем планах.
Суицидальные действия включают суицидальную попытку и завершенный суицид. Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели. Завершенный суицид - действия, завершенные летальным исходом.
Суицидальные проявления включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить замыслы и намерения. Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти (но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольного действия), например: «Хорошо бы умереть; заснуть и не проснуться».
Суицидальные замыслы - это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства. Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент - решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение.
Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализа-ции называется пресущидом. Длительность его может исчисляться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается, можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.
 

Э. Дюркгейм делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида [22, с. 239].
«Анемическое» самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой.
«Фаталистическое» самоубийство имеет место в случае личной трагедии, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви.
«Альтруистическое» самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели.
«Эгоистическое» самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций - конфликтов, неприемлемых требований.
Таким образом, диагностика суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени желаемости смерти, например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:
а) к числу суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;
б) к разряду демонстративных парасуицидов, если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть;
в) к самоповреждениям, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль или усилить состояние наркотического опьянения путем кровопотери;
г) к несчастным случаям, если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».
Несмотря на очевидную уникальность каждого случая, самоубийства имеют ряд общих характеристик. Суицидальное поведение, как правило, сопровождается стрессогенным характером жизненной ситуации и фрустрацией ведущих потребностей. Для суицидента характерны невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности - зацикленность на проблеме, «туннельное зрение». Всё это приводит к сужению выбора до бегства в «суицид». При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам.
Р.Телле отмечает, что в целом суицидальные действия допускают тенденции, поддерживающие жизнь (жизнь как таковую, даже если речь не идет об этой жизни), и одновременно признают тенденции, разрушающие ее, поэтому приходится констатировать как пассивность (отречение и бегство), так и активность (завладение, деструкция, агрессия). Исходя из этой точки зрения, автор выделяет типы суицида и парасуицида: вызывающее поведение, которое воздействует своей демонстративностью; амбивалентная установка, оставляющая выход из этого состояния; отчаявшаяся суицидальность, которая не должна быть бескомпромиссной, и упорствующее суицидальное поведение, которое непреклонно в поиске смерти. В соответствии с изложенными выше положеннями Р.Телле приводит графическую схему Хенслера, отражающую различные тенденции мотивационной структуры суицидальных действий и включающую пересекающиеся тенденции и мотивы (бегство и призыв, аутоагрессия и агрессия). Эта схема в какой-то мере перекликается с приведенными выше тремя составляющими самоубийства К.Меннингера (желания убить, быть убитым и умереть). В соответствии с его представлениями одновременное наличие всех трех составляющих, как правило, приводит к смерти суицидента, а отсутствие какого-либо элемента или временная разнесенность этих компонентов самоубийства обусловливает относительно более «мягкие» и менее трагические формы аутоагрессивного поведения. Схема Хенслера представлена на рисунке 1.
Image
Рис. 1. Мотивационная структура суицидальных действий

Схема отчетливо показывает наличие разнонаправленных тенденций в рамках любого покушения на самоубийство. В зависимости от преобладания тенденции к бегству от ситуации или призыва к ее изменению можно говорить о наличии в каждом из этих случаев суицида или парасуицида, различающихся целями аутоагрессивных действий.
При этом далеко не всегда мотивационная составляющая суицидальных действий в виде призыва к изменению ситуации фигурирует в высказываниях и оценке человеком «неудавшейся» суицидальной попытки. Более того, можно предположить, что этот мотив остается вне рамок сознания, на «закадровом» уровне. Однако анализ ситуации, предшествующей суициду, ее оценка человеком, пытавшимся покончить с собой, позволяют с достаточным основанием предполагать наличие неосознаваемых мотиваций в качестве одного из элементов субъективной стороны аутоагрессивного поведения.
Но даже в постсуицидальном периоде человек может по-прежнему полностью не осознавать наличия элемента призыва в его покушении на самоубийство как одну из составляющих мотивационной структуры суицидальных действий. Здесь важно, что бессознательное побуждение к деятельности по прекращению жизни может выступать в качестве существенного компонента формирования осознаваемого мотива суицидального поведения.
По мнению некоторых исследователей суицидального поведения, побуждение - это более четкое понятие, чем мотив или причина. «С его помощью можно лучше определить соотношение внешних и внутренних связей в аутодеструктивном действии или самоубийстве побуждение. обусловливает мотивы, которые руководят действиями аутодеструкции, или самоубийства» [75]. Считается, что рациональность, присутствующая в сознании самоубийцы, дает возможность выполнить намерение, но не определяет побуждения. В соответствии с приведенными выше представлениями многие ученые трактуют самоубийство как «намеренное уничтожение собственной жизни под влиянием внешних, видимых, или внутренних, таинственных, побуждений в рациональном состоянии».
Такое понимание самоубийства, по нашему мнению, ни в коей мере не противоречит данному еще Э.Дюркгеймом классическому определению суицида и критерия, лежащего в основе его отграничения от смежных феноменов, составляющих широкую область аутоагрессивного поведения. Данный критерий в виде обязательного наличия осознанного намерения лишения себя жизни, выступающий как важнейший признак суицида, выявляется в большинстве истинных покушений на самоубийство. Однако это не исключает принципиальной возможности существования аутоагрессивного поведения с недостаточно осознаваемыми или амбивалентными тенденциями. Поэтому понимание самоубийства как намеренного лишения себя жизни под влиянием внешних (видимых) или внутренних (таинственных) побуждений «в рациональном состоянии» - это попытка уточнения механизмов формирования «намерения», возникающего при дальнейшем развитии суицидальных тенденций в сознании самоубийцы.
Однако представленные выше возможные основания генеза суицидаль-ных замыслов и намерений вряд ли помогут в дифференциации различных форм аутоагрессивного поведения и выделении в их ряду самоубийства как самостоятельного социально-психологического и клинического феномена. Это ни в коем случае не относится к общей оценке весьма интересных выводов о значении бессознательных побуждений для развития представлений о механизмах суицидального поведения.
Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Суицидальное поведение с позиции этой классификации определяется как любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В рамках этой концепции суицид рассматривается как проявление социально-психологической дезадаптации личности (на непатологическом или патологическом уровне) при наличии неразрешимых (с точки зрения индивидуального видения ситуации) микросоциальных конфликтов.
Учитывая, что в реальной практике чаще всего приходится иметь дело с последствиями незавершенного суицида, исключительное значение имеет уже приведенное выше понимание суицидальной попытки как целенаправленного оперирования средствами лишения себя жизни, не закончившегося смертью. Критерий наличия конкретной деятельности (оперирования) позволяет с достаточной определенностью решать практически значимый вопрос - имел ли место переход от суицидальных тенденций к непосредственному покушению на самоубийство.
Таким образом, удается отличать конкретные суицидальные попытки от тех или иных приготовлений, не связанных с непосредственными действиями по прекращению жизни (накопление лекарств, изготовление или поиск режущих предметов, огнестрельного оружия и т. п.). Понятно, что выбор орудия самоубийства и характер подготовки суицида (открытый или закрытый) отражают намерения человека, обнаруживающего признаки аутоагрессивного поведения. Критерий обязательности конкретных действий исключает оценку в качестве попытки самоубийства различного рода суицидальных приготовлений, прекращаемых самим субъектом до начала оперирования средствами лишения себя жизни.
Выделяются десять общих черт суицида:
1. Общей целью суицида является нахождение решения.
2. Общая задача суицида состоит в прекращении сознания.
3. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль.
4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности.
5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность.
6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность.
7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы.
8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия).
9. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении.
10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения [74].
Все представленные выше общие черты самоубийства, по мнению Э.Шнейдмана, относятся к самоубийству вообще, вне зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, психиатрического диагноза, других обстоятельств и характеристик суицидального поведения. Как пишет ученый, эти черты помогают понять личность самоубийцы и причины, заставившие его совершить этот экстремальный поступок.


Возможны индивидуальная, групповая и массовая формы самоубийства. При индивидуальной форме существенная роль отводится индивидуально-психологическим особенностям человека и параметрам ситуации. В рамках групповых и массовых самоубийств доминирующим становится прессинг окружения и ситуации, в то время как индивидуальные свойства и качества человека отходят на второй план. Целенаправленное или нецеленаправленное давление со стороны окружающих на индивида способствует тому, что он выбирает суицидальное поведение по принципу подражания, соответствия требованиям референтной группы.
Выделяется достаточно большое количество способов самоубийств:
- самоповешение;
- самоудавление;
- самоутопление;
- самоотравление;
- самосожжение;
- самоубийство с помощью колющих и режущих предметов;
- самоубийство с помощью огнестрельного оружия;
- самоубийство с помощью электрического тока;
- самоубийство с помощью использования движущегося транспорта или движущихся частей механизмов;
- самоубийство при падении с высоты;
- самоубийство с помощью прекращения приема пищи;
- самоубийство переохлаждением или перегревом.
Выбор способа самоубийства зависит от социальных, культурно-исторических, религиозных, эстетических, ситуационных моментов и индивидуально-психологических особенностей человека. Нередко традиции могут подвигать индивида к тем или иным приоритетам при выборе способа ухода из жизни, например, японский самурай мужественно делал себе харакири, влюбленные романтично бросались с моста, офицер стрелял в себя, ревнивец вешался. Культурологический и этнопсихологический аспекты находят отражение в факте неодинаковой распространенности аутоагрессивного суицидального поведения в различных регионах мира. Известно, что на протяжении более сотни лет первое место в мире по распространенности суицидов удерживает население Венгрии, в России - Удмуртии и Марий Эл. Роднят представителей данных регионов их финно-угорские корни. Именно данный факт позволяет трактовать выбор суицидального поведения как признак влияния этнокультуральных особенностей.
Считается, что выбор способа суицида в значительной степени обусловливается в большей степени эстетическими понятиями человека. По мнению Л.3.Трегубова и Ю.Р.Вагина, имеется три основных эстетических параметра выбора способа суицидальных действий:
1. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который наиболее соответствует его понятиям о чести и красоте, приемлемости и допустимости того или иного способа самоубийства в данной социальной среде.
2. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ, который, по его мнению, ведет к наименьшему обезображиванию тела.
3. При прочих равных условиях человек всегда считается с тем, какие эстетические переживания вызовет вид его тела у окружающих [71].
Помимо суицида можно выделить другие формы аутодеструктивного поведения, схожие с суицидом, но таковыми не являющиеся.
Недемонстративный парасуицид - действия, которые могут привести к смертельному исходу, но или не имеют прямого умысла на прекращение собственной жизни, или их мотивы не могут быть четко верифицированы (ни самим субъектом, ни анализирующим случившееся специалистом). И в том и в другом случае своеобразие мотивационной составляющей определяется в первую очередь особенностями психического состояния человека во время совершения аутоагрессивных действий.
Демонстративный парасуицид - действия человека, связанные с демонстрацией намерения прекращения собственной жизни при его отсутствии (так называемый «демонстративно-шантажный суицид» - наиболее часто используемый в подобных случаях термин).
Самоповреждения могут быть обусловлены самыми различными моти-вами и намерениями субъекта, за исключением намерения прекращения собст-венной жизни, невозможности однозначного исключения этого или его демон-страции. Наряду с привлечением внимания к себе и своим проблемам, можно выделить также мотив вхождения в референтную группу и другие.
Необходимо учесть, что умышленные самоповреждения занимают одно из первых мест по потерям потенциальных лет жизни с высоким качеством. По данным ВОЗ (1993 г.), в целом в мире у мужчин самонанесение травм на втором (после алкоголизма) месте (17,5 % от общих потерь), у женщин - на третьем (13,9 %).

</ins></ins></td> </tr> </tbody> </table> <br />Отсутствие однозначного определения поведения, связанного с нанесени-ем индивидуумом повреждений различной степени тяжести себе, создает терминологическую неопределенность и обусловливает смысловое тождество по-разному звучащих понятий.<br />Наравне с понятием самоповреждающего поведения (self-injurious behavior) используются понятия членовредительства (self-mutilation behavior), намеренного самовреда (deliberate self-harm) и саморанения (self-wounding) [32; 46; 63].<br />По мнению Мэгги Терп, поведение, связанное с нанесением самоповреждений, объединяет как прямые акты насилия в отношении собственного тела, так и скрытые способы причинения себе вреда, которые регулируются бессознательными процессами и связаны с недостаточной заботой о себе и собственном теле [57].<br />Самоповреждение рассматривается и в контексте саморазрушающего поведения (self-destructive behavior), объединяющего действия, имеющие, по мнению Нормана Фарбероу, косвенную направленность на саморазрушение [13]. В качестве скрытых форм саморазрушения Н.Фарбероу называет поведение, связанное с пренебрежением опасностью, повышенным риском, со стремлением к возбуждающим переживаниям или с избеганием депрессии [13].<br />Выбор наиболее подходящего термина определяется ситуацией и кругом проблем, сопряженных и с исследуемыми аспектами самоповреждения, и с теоретическими установками исследователя. На наш взгляд, отсутствие единого термина не создает проблемы, а лишь указывает на многообразие причин, факторов развития и проявлений самоповреждающего поведения.<br />Отечественные исследователи рассматривают акты самоповреждения в рамках несуицидального аутоагрессивного поведения, понимая под аутоагрессией действия, направленные на причинение вреда своему соматическому или психическому здоровью.<br />Аутоагрессивное поведение объединяет сознательные и неосознанные суицидальные действия, действия аутодеструктивного характера (ведущие к саморазрушению) и умышленные самоповреждения [2]. Акты самоповреждения относят к несуицидальным проявлениям аутоагрессивного поведения, целью которых является не лишение себя жизни, а достижение какого-либо иного результата [1].<br />Несмотря на то, что для большинства современных исследователей акты самоповреждения отличаются от суицидальных отсутствием направленности на прекращение жизни, статистически достоверных данных, подтверждающих различие суицидальных и самоповреждающих действий, недостаточно [19].<br />И в отечественной, и в зарубежной традиции существует опыт определе-ния сути самоповреждающего поведения через термин «парасуицид», под ко-торым подразумевается поведение, имитирующее суицидальное, но без наме-рения убить себя [37]. Проблема различения суицидального действия и самоповреждения усложняется еще и тем, что не всегда просто определить, где мы имеем дело с повторяющимися актами самоповреждения, а где - с «репетицией» суицидального акта, так как по форме они могут выглядеть идентично.<br />В отличие от истинных актов самоповреждения суицидальные действия своей конечной целью имеют прекращение жизни. Кроме того, люди, регуляр-но прибегающие к самоповреждению, нередко могут заявлять о желании уме-реть, и здесь мы сталкиваемся с необходимостью разделения собственно «же-лания смерти» и «намерения умереть».<br />Д.Мэссер и У.Фримоу в своем критическом обзоре приводят данные исследователей относительно частоты суицидальных актов в выборках лиц с самоповреждающим поведением. Согласно этим данным, от 28 до 85 % лиц с самоповреждающим поведением имеют зафиксированные суицидальные попытки [52].<br />Согласно другим данным, акты самоповреждения редко бывают связаны с суицидальными намерениями и приводят к суициду [28]. Как бы то ни было, изучение суицидальных попыток среди лиц, имеющих опыт самоповреждения, указывает на необходимость учета суицидального риска во всех зафиксированных случаях самоповреждения [38].<br />При определении самоповреждающего поведения исследователи акцентируют внимание на психологическом или физическом компоненте. Психологический компонент самоповреждающего поведения связывается с психологическим неблагополучием индивидуума и его стремлением это неблагополучие преодолеть; физический компонент - с физической травматизацией, повреждением тканей и органов тела. Согласно исследованиям К.Меннингера, самоповреждающее поведение оказывается формой «частичного суицида», своеобразным самоисцелением, предотвращающим «тотальный суицид» [45]. А.Фавазза и Р.Розенталь объясняют данный феномен как форму ответа «на беспокоящие психологические симптомы или события окружающего мира» [24].<br />М.Симпсон определяет самоповреждающее поведение с позиции физического вреда, причиняемого собственному телу, включая сюда акты удаления, разрушения, обезображивания или повреждения части тела, независимо от явных или скрытых намерений [57]. Г.Мерфи и В.Уилсон придерживаются той же позиции, определяя самоповреждающее поведение как «любое поведение, инициированное индивидуумом, непосредственным результатом которого является физический вред этому индивидууму. Под физическим вредом понимается избиение, нанесение ран, кровопускание, переломы костей и другие повреждения тканей» [32]. Стремлением выделить самоповреждающее поведение в отдельный феномен продиктовано уточнение данного понятия некоторыми авторами через указание основных черт акта самоповреждения: преднамеренность, повторяемость, интенциональность, социальная неприемлемость, отсутствие суицидального намерения, чувство напряжения (или тревоги), предшествующее акту, и чувство облегчения (или беспокойства) после акта самоповреждения [23; 28].<br />В практике под самоповреждающим поведением подразумевается устойчивая модель поведения, объединяющая действия, связанные с травматизацией (повреждением) тканей или органов собственного тела. Подобные действия или совершаются намеренно и возникают в качестве привычных действий в ситуациях, переживаемых личностью как кризисные (в широком смысле этого понятия), или оказываются следствием психопатологических, невротических расстройств и носят характер обссссивных, импульсивных или стереотипных действий.<br />Для описания феноменов самоповреждения в клинике соматических болезней используются такие понятия, как «невротические экскориации», «патомимия», «синдром Мюнхгаузена», «артифициальный дерматоз» [46]. К невротическим экскориациям, «когда объектом невротической атаки становится кожа» [6], относят последствия привычного расчесывания кожи, в результате которого на ней образуются раны и рубцы.<br />Под общим понятием патомимий (артефактов) рассматриваются действия, связанные с искусственным повреждением мягких тканей, которые осуществляются либо с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений, либо при аггравации предшествующего патологического процесса, либо в целях имитации какого-либо известного заболевания [63].<br />Нельзя не упомянуть о синдроме, который имеет прямую связь с самоповреждающим поведением, - синдроме Мюнхгаузена [2; 46]. Своим появлением это определение обязано случаям имитации или симуляции болезненных симптомов. Речь идет о пациентах, которые с настойчивостью требуют от врачей осуществления каких-либо радикальных манипуляций (например, хирургического вмешательства), прибегая при этом к самоповреждениям для имитации болезненной симптоматики. Иногда они демонстрируют последствия самоповреждения как симптомы соматического расстройства, избегая признаться в своем навязчивом влечении. Высокая частота актов самоповреждения регистрируется в дерматологической практике.<br />Для характеристики последствий такого рода самоповреждений сущест-вует определение артифициального дерматоза [46], к которому относят невротические экскориации, явления акантоза и гиперкератоза в результате привычного прикусывания губы или внутренней поверхности щеки, последствия онихофагии, онихотилломании, трихотилломании.<br />Артифициальные дерматозы выступают в качестве одного из вариантов синдрома Мюнхгаузена и указывают на наличие психических проблем эндогенного, органического или психопатического характера [46]. За исключением случаев намеренного нанесения себе повреждений с целью получения определенных выгод и льгот от симулируемой болезни все остальные случаи самоповреждения указывают на наличие серьезных психологических дисфункций и психических нарушений.<br />В клинике пограничных личностных расстройств, наряду с повторяющимися угрозами и/или попытками самоубийства, акты самоповреждения или самообезображивания (self-disfigurement) выступают как одно из диагностических критериев пограничного личностного расстройства [2].<br />Пограничная личность характеризуется такими особенностями, как «лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности - нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих» [9].<br />Акты самоповреждения у пограничных личностей включают самопорезы, удары по собственному телу и голове, глубокое расчесывание кожи, выдергивание волос, втыкание в кожу игл, обкусывание ногтей, прижигание сигаретам и др. [23].<br />При умственной отсталости факты самоповреждения регистрируются у пациентов от 4 до 14 % случаев [42] и, как правило, включают многократные удары или шлепки по голове, лицу, громкие удары головой об пол, стены, мебель и характеризуются постоянством, а в случае неконтролируемости приводят к серьезным последствиям.<br />В дальнейшем, если подобные факты игнорируются, репертуар расширя-ется за счет включения значительных самоповреждений, исходом которых мо-жет стать развитие вторичных кожных проблем (инфицирование, нарушения чувствительности), неврологические нарушения и даже летальный исход.<br />По мнению исследователей, самоповреждающее поведение при наруше-ниях психического развития осуществляется в двух основных формах:<br />- в форме самоповреждений, длящихся не более нескольких секунд;<br />- в форме продолжительных актов самоповреждения (стереотипии), длящихся несколько часов с очень короткими паузами [55].<br />Детский психиатр Р.С.Лурье указывал на двоякую функцию стереотип-ных двигательных актов у детей: первоначальный смысл стереотипии - полу-чение нового опыта движения - нередко заменяется вторичным смыслом - сня-тием напряжения за счет выражения эмоций [4].<br />По оценкам специалистов, стереотипные двигательные акты отмечаются примерно у 15 % нормально развивающихся младенцев и детей (между 9-м и 18-м месяцами жизни), но обычно самопроизвольно прекращаются к трем либо к четырем годам.<br />Если у нормально развивающихся детей стереотипные двигательные акты ПО мере взросления, как правило, нивелируются и не достигают уровня самоповреждения, то в случае нарушений умственного развития стереотипные движения приобретают характер самоповреждения.<br />У нормально развивающихся детей наиболее распространенной формой являются удары головой (эти стереотипии выполняют роль самостимуляции или служат формой выражения гнева), тогда как в случае нарушений умствен-ного развития диапазон стереотипии шире, они устойчивы и трансформируются в самоповреждения [13].<br />При ряде синдромов, связанных с генетическими аномалиями и сопровождающихся нарушениями интеллектуального развития, акты самоповреждения являются опасными, часто регистрируемыми симптомами.<br />Так, у детей с синдромом Лэша-Найхена самоповреждение начинается в возрасте около двух лет с кусания языка, губ, пальцев и рук; позже к этим действиям добавляются такие способы самоповреждения, как щипание, расцарапывайте и защемление частей тела, например пальцев, доступной мебелью. В результате у пациентов могут быть частично ампутированы пальцы и повреждены губы. В качестве предотвращения или ограничения подобных самоповреждений у детей удаляют зубы. Что касается госпитализации, то, по замечанию специалистов, ее чаще всего осуществляют именно из-за тяжести самоповреждающего поведения, а не из-за двигательных расстройств и дефицита интеллекта.<br />При синдроме Прадера-Вилли нередко отмечается такое самоповрежде-ние, как щипание кожи, однако у 15 % подростков и взрослых с данным син-дромом наблюдается и более серьезная форма - ректальное самоповреждение (rectal picking), которое влечет за собой анемию из-за потери крови, травматизацию анального сфинктера вплоть до абсцесса прямой кишки.<br />При синдроме Репа наблюдаются такие самоповреждения, как заламывание рук, царапанье себя, жевание пальцев, нанесение ударов кулаками по щекам, подбородку.<br />При синдроме Корнелии де Ланге отмечаются удары головой и расцарапывание тела, повреждения пальцев рук, запястий и нижних конечностей.<br />Акты самоповреждения встречаются также при синдроме Смита-Магенис и синдроме Лоу. При расстройствах аутистического спектра самопо-вреждающее поведение представлено в разных топографических формах. Наиболее распространенными являются удары головой о собственные руки или колени и удары о различные поверхности.<br />Акты самоповреждения больных шизофренией отличаются широким диапазоном, вторичны (на фоне психопатологической симптоматики), нередко включены в структуру бредовых расстройств и характеризуются особой вычурностью, изощренностью, внезапностью и жестокостью [4].<br />В данном случае наиболее часто встречаются такие тяжелые формы самоповреждения, как самоампутация, самокастрация, энуклеация глаза. В детском возрасте при данной патологии преобладают стереотипные самоповреждения, которые не сопровождаются болевыми ощущениями и доставляют своеобразное удовольствие.<br />Несмотря на то, что идет дискуссия о необходимости выделения самоповреждающего поведения в качестве отдельного синдрома, сегодня феномены самоповреждения рассматриваются в качестве симптомов в структуре разных диагнозов. В классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) самоповреждение рассматривается в качестве сопутствующего симптома в клинике депрессивных и пограничных расстройств (F32, F60.31), детского аутизма (F84.0) и стереотипных двигательных расстройств (F98.4).<br />Несуицидальные самоповреждения рассматриваются в рамках «внешних причин заболеваемости и смертности» (Х72-Х83) и включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х76-Х83), «Повреждения с неопределенными намерениями» (Y26-Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0) [46].<br />Классификация самоповреждающего поведения, предложенная американским психиатром Армандо Фаваззой и его коллегами, базируется на различении актов членовредительства, ранее представленном К.Меннингером:<br />1) членовредительство при невротических расстройствах;<br />2) членовредительство психопатических личностей (под которыми подразумевают пациентов, страдающих манией, меланхолией, шизофренией, эпилепсией, белой горячкой).<br />3) членовредительство при органических нарушениях;<br />4) членовредительство культурно-религиозного характера;<br />5) бытовые формы членовредительства [45].<br />Согласно утверждению К.Меннингера, случаи нанесения себе поврежде-ний различной степени тяжести свидетельствуют о подмене желания умереть желанием наказать себя за некие действия или мысли (как правило, сексуального характера) и продолжать жить дальше (заплатив в буквальном смысле «физическую» цену) [45].<br />Если в случаях невротического самоповреждения речь идет о том, чтобы установить некий компромисс «между разрушительными импульсами и сознанием» и таким образом, через подобное «искупление вины», обрести мир с самим собой, то в случаях психопатического самоповреждения речь идет лишь о самонаказании в силу безразличия к собственной личности [6].<br />В классификации А.Фаваззы и его коллег тенденции, намеченные К.Меннингером, получили более глубокую проработку и современную интерпретацию. Базовое различение актов самоповреждения исходит из социального значения той или иной формы самоповреждения (социально и культурно обусловленной или девиантной, социально неприемлемой).<br />Все самоповреждения разделяются на две основные категории:<br />1) самоповреждения, обусловленные социокультурным укладом (ритуа-лом, обычаем, традицией);<br />2) девиантные самоповреждения, включающие в себя значительные (тяжелые), стереотипные и поверхностные (символические) акты самоповреждения.<br />В рамках самоповреждений, обусловленных социокультурным укладом, А.Фавазза различает:<br />- самоповреждения, совершаемые в ходе ритуалов инициации, символизирующих переход из детского возраста во взрослую жизнь;<br />- самоповреждения, совершаемые под влиянием модных тенденций, связанные с украшением своего тела (татуирование, пирсинг, брэндинг).<br />Первая группа девиантных самоповреждений - это значительные самоповреждения: редкие (или единичные) акты радикального и глубокого повреждения тканей тела (энуклеация глаза, кастрация, ампутация частей тела). Самоповреждения данного типа отличаются внезапностью, значительными повреждениями, нередко совершаются под влиянием психотических переживаний и требуют скорейшего медицинского вмешательства.<br />Вторая группа девиантных самоповреждений - стереотипные самоповреждения: ритмичные акты, которые повторяются строго по определенной схеме и лишены смыслового содержания (стереотипные удары головой, надавливание на глазное яблоко и т. п.). Подобные расстройства в наибольшей степени ассоциируются с психоневрологическими расстройствами и часто встречаются при различных формах нарушений психического развития.<br />Третья группа девиантных самоповреждений - поверхностные (или символические) самоповреждения - подразделяются на компульсивные (эпизодические) и повторяющиеся акты самоповреждения. К данному типу относятся неглубокие повреждения тканей тела, не представляющие риска для жизни: порезы, «гравировка» на коже (слова, узоры или другие символы), препятствие заживлению ран, преднамеренные переломы костей, втыкание игл, выдергивание волос, обкусывание ногтей, расчесывание кожи и др. [21].<br />Компульсивные самоповреждения объединяют повторяющиеся ритуаль-ные действия, направленные на избавление от напряжения; эпизодические самоповреждения совершаются реже, но также нацелены на снятие напряжения; повторяющиеся акты самоповреждения характеризуют глубокую поглощенность и вовлеченность индивидуума в процесс самоповреждения [21].<br />Подобные акты могут наблюдаться в клинике антисоциального и пограничного расстройств личности, посттравматического стрессового расстройства, диссоциативного расстройства, нарушений пищевого поведения [21].<br />В качестве примера более узкой классификации можно назвать топографическую классификацию типов самоповреждающего поведения детей с интеллектуальной недостаточностью и генетическими аномалиями. На основе таких признаков, как местонахождение раны, способ ее нанесения и связанный с этим тип поведения, исследователи выделяют:<br />1) экстремальное самоповреждение (extreme self-inflicted injury);<br />2) повторяющееся, или стереотипное, самоповреждающее поведение (repetitive or stereotypic self-injurious behavior);<br />3) самоповреждающее поведение с возбуждением (self-injurious behavior with agitation);<br />4) самоповреждающее поведение с возбуждением при прерывании (self-injurious behavior with agitation when interrupted);<br />5) самоповреждающее поведение с множественной топографией (self-injurious behavior with multiple topographies).<br />В заключение отметим, что акты самоповреждения являются достаточно распространенным явлением в клинической практике. Тип основного расстройства определяет характер и особенности осуществляемых самоповреждений.<br />Нарушения интеллекта различного генеза обусловливают стереотипные формы самоповреждения; расстройства мышления и личностные аномалии определяют преимущественно импульсивный или обсессивный характер актов самоповреждения.<br />В случае формирования самоповреждающего поведения на фоне уже имеющихся психических и личностных расстройств интенсивность и характер актов самоповреждения полностью определяются либо биологическими механизмами (особенно если речь идет о самоповреждениях на фоне нарушений интеллекта), либо теми психотическими и личностно-аномальными структурами, которые поддерживают болезненное состояние. Акты самоповреждения в данном случае носят симптоматический характер и определяются преимущественно активностью патологического состояния психики и глубиной личностных расстройств.<br /><br />Рекомендуемая литература<br />1. Бек, А. Методы работы с суицидальным пациентом / А.Бек // Журнал практической психологии и психоанализа. - 2003. - № 1.<br />2. Богоявленский, Д.Д. Российские самоубийства и российские реформы / Д.Д.Богоявленский // Социологические исследования. - 2002. - № 5.<br />3. Литмен, Р. Зигмунд Фрейд о самоубийстве / Р.Литмен // Журнал практической психологии и психоанализа. - 2003. - № 1.<br />4. Франкл, В. Человек в поисках смысла / В.Франкл. - М, 1990.<br />5. Шустов, Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм / Д.И.Шустов. - М. : Когито-Центр, 2005. - 214 с.<br /><br />Вопросы для самоконтроля<br />1. Как называется суицид, связанный с кризисными ситуациями в жизни и личными трагедиями?<br />2. Что относится к эстетической категории суицида?<br />3. С какой целью совершаются демонстративные парасуицидальные попытки?<br />4. Какова структура аутодеструктивного поведения?<br />5. Суицид и его классификация.</div> </body> </html>






Оставьте комментарий об этой статье, нам ВАЖНО знать Ваше мнение


No Image
No Image No Image No Image
No Image
No Image No Image
No Image No Image No Image
StudOtvet
Случайная статья

Родитель, пытающийся изменитьсвоего ребенка, не начиная с себя,напрасно теряет время.Владимир Леви«Все мы родом из детства», — говорил французский писатель А.
«Разрушительные» и «страдательные» эмоции. Потребности — в зоне риска. Какой я? Самооценка, или чувство самоценности.
Поведение импульсивного ребенка может стать причиной злости, нарушения планов, неудач и других неприятностей не только для него самого, но и...
(В данном параграфе использован материал из книги Овчаровой Р.В. «Справочная книга школьного психолога». — М.: «Просвещение», «Учебная литература», 1996, гл.
 Двое мальчишек четырех-пяти лет от роду самозабвенно резвились под присмотром мужчины, лет тридцати. «Какие у вас веселые сыновья!» — заметила...
Данная методика выявляет избирательные предпочтения детей, а также преобладающую позицию ребенка среди других. Начиная с 4 лет можно использовать эту...
Из всех психосоциальных стадий жизненного цикла Эриксон уделял наибольшее внимание подростковому периоду. Сделанный нами обзор показывает, что большинство опубликованных на...
в аспекте диагностики интеллектуальной недостаточностиДиагностика интеллектуальных дефектов и их выраженности требует использования методик, выявляющих уровень развития словесно-логического мышления не только...




No Image
No Image No Image No Image
No Image  При перепечатке материалов, просьба ставить ссылочку на сайт http//:www.psihologu.info   
 
Хостинг для всех! Яндекс.Метрика Яндекс цитирования Rambler's Top100
No Image
No Image No Image No Image